Walking Buffet in Reproductive Medicine - Registration Form

27 October 2005

Live surgery:
H. Hart Ziekenhuis Leuven, Naamsestraat 105,3000 Leuven

28 October 2005

Workshops:
Centrum voor Heelkundige technologieën, KU Leuven, Minderbroederstraat 17, 3000 Leuven

29 October 2005

Symposium:
Provinciehuis, Provincieplein 1, 3000 Leuven

   

    [Last Name & First Name]
   

    Street & #
   

    Zip Code
   

    City/Town
   

    Country
   

    E-mail
   

    Tel #
   

    Fax #
   

Ik ben een VLAAMSE HUISARTS en wens gratis in te schrijven voor het Symposium op zaterdag 29 oktober 2005
 Ik ben een BELGISCH / NEDERLANDSE assistent in opleiding en wens me gratis in te schrijven voor het Symposium op zaterdag 29 oktober 2005
 

    Registration Fee:

---

 --- -

-

 - ESHRE/ESGE members & Registrars
Registration Fee for the 3 days 430 € 330 €
One Day Registration Thursday 27/10/2005 120 € 80 €
One Day Registration Friday 28/10/2005 320 € 250 €
One Day Registration Saturday 29/10/2005 90 € 60 €
Total amount to be paid indicated in Euro - -

    Payment:

I send you an international cheque by mail, made payable to LIFE, Tiensevest 168, B-3000 Leuven

by Bank draft:
Bankaccount nr: 330-0658319-34
Iban: BE68 3300 6583 1934
Swift (BIC): BBRUBEBB
From LIFE, Tiensevest 168,
B-3000 Leuven, Belgium

    Please remember that the full name of the person who registers has to figure on the bank draft.

    The registration will be valid only once we have received a copy of the bank transfer
    by e-mail to kris.meyhi@lifeleuven.be or
    by fax: +32 16 27 01 97